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睾丸扭转的治疗方法(手术等总结)

时间:2017-11-12 17:15:01  编辑:诊疗科普咨询组  来源:阿波罗医院医学库

睾丸扭转治疗的目标是力争挽救患侧睾丸。而能否挽救患侧睾丸的关键在于患者从发病到就诊的时间以及医生首诊的确诊率,因此,患者从患病后到就诊之间的时间应愈早愈好。更重要的是临床医师在接诊因为阴囊突发疼痛而就诊的患者时要考虑到睾丸扭转的可能性,并及时、认真地询问病史,详细进行体格检查,必要时结合影像学检查以利于及时、准确地进行诊断和鉴别诊断。

一当睾丸扭转的诊断确立,就应该尽快采取措施解除睾丸的血流梗阻,恢复睾丸的血流供应,这对于提高睾丸结构和功能的挽救率具有至关重要的意义。否则即使患侧睾丸的结构得到了保留,也不能保存其生理功能。即使对于诊断有疑问的患者,只要不能排除睾丸扭转的可能性,就应该及时施行睾丸探查术,以便明确诊断和给予相应的治疗,避免由于延误诊断而导致丢失睾丸的不利后果。

解除睾丸血流梗阻的方法包括手法复位和手术探查、睾丸固定术两种类型。对于因为就诊和(或)治疗延迟而出现不可逆梗死或者坏死的睾丸则应该施行睾丸切除术[70]

手术治疗

1.术前准备和心理护理

由于此类患者均为急症入院,加之患者多为儿童和青少年,因此,患者和家长大多既紧张又焦虑不安。此时,医生和护士应该沉着镇定,态度和蔼可亲,以尽可能地缓解紧张气氛,尽量避免增加患者及家长的应激反应。由于阴囊位置隐蔽,睾丸又是生殖器官,朦胧的男性性意识常常造成患儿难以启口。因此,医生、护士要热情启发,详细询问病史,并且主动介绍与睾丸扭转相关的疾病知识和治疗方案。同时,迅速做好手术的常规准备,以便创造条件尽早施行手术,以挽救睾丸的生机。医生和护士还应详细地向家长及患儿介绍麻醉以及手术的相关知识,并请家属协助减轻患儿的恐惧心理,以便于配合医生、护士对疾病进行积极、恰当的救治。

2.手法复位

手法复位是一种迅速而且无创的纠正睾丸扭转的方法,在发病初期可以试行采用。应该强调的是:手法复位应在静脉麻醉(加用或不加用在外环处使用2%利多卡因阻滞精索)或者单纯在局部精索阻滞麻醉下进行,以便消除或者减轻患者的疼痛,增加患者的配合度,从而有助于提高复位的成功率。

在进行手法复位时,患者取仰卧位。根据睾丸绝大多数是由外侧向中线扭转的规律,按照与扭转相反的方向施行手法复位。对于考虑为扭转的左侧睾丸,医生用自己右手的拇指和示指轻柔地握住睾丸,然后将睾丸从中线向外侧旋转。由于睾丸扭转可能超过360°,因此,可能需要回旋超过一周以便将睾丸充分复位;对于扭转的右侧睾丸,与上述操作反之亦然,即:对左侧沿顺时针方向回旋,对右侧沿逆时针方向回旋。但是,如果手法复位使患者疼痛加重,则应将睾丸向相反的方向旋转复位。

手法复位成功的标志:睾丸疼痛显著减轻直至消失,睾丸位置下降,精索松弛,且不再自动转回到复位以前的位置。尽可能地在彩色多普勒超声实时监视下,根据睾丸和附睾解剖关系的变化以及睾丸血供的变化情况进行手法复位。当复位成功后,彩色多普勒超声显示睾丸、附睾解剖关系恢复正常,血流增多。在手法复位成功后,应使用“丁”字带托起阴囊,以便让患侧睾丸充分休息和恢复血供,并预防再次扭转。虽然成功的手法复位可以明确睾丸扭转的诊断,并且可以缓解急性的睾丸疼痛和挽救睾丸,但是依然建议应及时行睾丸固定术,以避免睾丸再次发生扭转。

文献中对手法复位成功率的报道差异较大。尽管有学者报告称成功率可以超过80%[71],但是一项对9个临床研究(包括102例患者)的综述显示,手法复位的成功率仅为26.5%[72]

应该清醒地认识到,虽然手法复位在发病早期不失为一种迅速、简便、有效的治疗方法,尤其适用于基层医疗单位试用;但是,由于手法复位带有一定的盲目性,并且当睾丸扭转一定时间后经常伴发阴囊水肿、鞘膜积液等并发症,加之患者疼痛剧烈,难以配合,都使得手法复位具体操作的难度增大,成功率不高。再者,如果对扭转的方向和程度判断不明,有时反而可能加重扭转。近期的大样本研究也发现:约有1/3睾丸扭转病例的睾丸并非绕中轴线扭转。在对经过手法复位后症状完全缓解的病例进行手术探查固定时发现,仍有32%的病例残留小角度的睾丸扭转[73]。此外,手法复位并未从根本上解决导致扭转的解剖原因,因此,扭转仍有复发的可能,不宜长时间尝试。最后,手法复位后并不能防止扭转的再次复发,因此,即使复位成功亦应择期施行睾丸固定手术,以避免以后复发。

3.阴囊探查术及睾丸固定术

如前所述,睾丸扭转后是否发生坏死主要取决于扭转发生的时间和程度。睾丸扭转治疗的黄金时间为发病后4~8小时以内。睾丸扭转超过12小时则50%失睾,超过24小时则90%失睾[74],因此,除非手法复位成功,否则宜尽早行手术治疗。

手法复位的努力不应该延误必要的手术探查,因为只有手术探查才能为扭转的睾丸提供确切的诊断和切实的处理。此外,考虑到有误诊的危险,而且误诊的后果可能是丢失睾丸,因此,对于不能明确诊断的病例也应及时行阴囊探查术。

在施行阴囊探查术时,首先做患侧阴囊切口,逐层切开至睾丸鞘膜,切开鞘膜壁层,显露睾丸、附睾、精索,清除鞘膜腔内的积液。手术探查时若见睾丸扭转,睾丸通常呈暗紫红色,应立即将扭转的睾丸和精索复位,并详细记录发生扭转的确切部位、度数。少数病例可能因为麻醉后,提睾肌痉挛消失等原因,手术中仅见精索水肿,而睾丸已经自动复位。在术中切开睾丸鞘膜时,须做好位置标记,因为在将睾丸挤出鞘膜时可使精索松解,部分扭转程度较轻的睾丸有可能自动复位,容易被误认为没有发生扭转。

在解除扭转后,应仔细观察睾丸血运的恢复情况,并可用温生理盐水纱布湿敷睾丸10~20 分钟,也可用0.25%利多卡因封闭精索,以促进睾丸血供的恢复。若睾丸的血供恢复,色泽红润、精索血管搏动良好,应予以保留。如果通过上述方式仍然无法判定睾丸血供的恢复情况和睾丸是否坏死,可用尖刀片在睾丸白膜上做放射状切口,根据血液流出的情况和颜色进一步判断。但是应该注意,白膜切开处的出血和睾丸实质的存活并不完全等同。也可根据Arda等提出的“三级评分系统”[75]来决定睾丸的取舍,即切开睾丸深达髓质,观察创面动脉血渗出的时间,I级:立即出现;II级:10分钟内出现;III 级:10 分钟内不出现。一般I、II 级的睾丸可以保留,行复位固定术;III 级的睾丸应予以切除。必要时可行术中活组织快速冷冻检查以判断睾丸是否存活。

对于尚有活力的睾丸应行睾丸复位固定术,一般采用鞘膜翻转固定法或隐睾固定法。前者是先行鞘膜翻转术,再将睾丸、精索与阴囊肉膜之间行间断缝合固定;后者则是在施行鞘膜翻转术后将睾丸固定在肉膜囊内。施行睾丸固定术时,尤其是采用鞘膜翻转固定法时应注意采用不可吸收的缝合线将睾丸、精索与阴囊肉膜切实固定。因为已有报告显示,使用可吸收缝线进行固定后,睾丸扭转可能再次复发。

4.睾丸切除术

如果经过上述处理后睾丸的血供状况仍无改变,睾丸呈黑紫色,切开睾丸被膜见实质亦有同样改变,以及Arda“三级评分系统”评为III级的睾丸或者在睾丸探查术中经过对受累睾丸进行活组织快速冷冻检查证实睾丸广泛梗死,无保留价值的睾丸均应予以切除。

在实施探查手术前以及拟切除睾丸之前应及时、有效地与患者和(或)家属进行沟通,详细、准确地通报术前检查的结果、术中发现以及失活睾丸可能产生的后续不良效应,以便让患者/家属在充分了解病情的基础上做出决定。

5.对侧睾丸固定术

对于一侧睾丸发生扭转后对侧睾丸是否需要施行固定手术目前尚存一定争议。多数学者认为:由于造成睾丸扭转的解剖异常和诱发因素多为双侧性,对侧睾丸日后也存在发生睾丸扭转的可能性,而且,一旦发生患者将会面临终身无睾症的严峻后果。因此,建议常规对对侧睾丸施行固定手术。尤其是对存在下列情况者亦更考虑行对侧睾丸固定术:①体检时发现对侧精索明显较长者;②对侧提睾肌反射强烈者。而一些学者则认为,从理论上讲预防性地对对侧睾丸施行探查、固定术对患者有一定的伤害,有发生并发症的可能;而且对侧睾丸日后发生扭转的风险也缺乏循证医学的证据,因此,不赞成常规对对侧睾丸施行固定手术。

对间歇性睾丸扭转的患者应选择性地施行双侧睾丸固定术,否则,这类患者始终会处于以后发生完全性扭转,导致睾丸梗死和丢失的危险之中[76]。在施行预防性双侧睾丸固定术的患者中,有高达97%的患者可以彻底解除症状,并且预防未来发生扭转、梗死的可能性也极高[77]

其他治疗

除了通过手术探查明确诊断、及时解除扭转、恢复睾丸血供之外,近年来随着对睾丸扭转后缺血-再灌注损伤(IRI)、细胞凋亡等病理生理变化研究的不断深入,涌现出了一批新的治疗理念和方法,可供临床参考和试用。

已经明确,睾丸在遭受氧化应激损伤后可以采用氧自由基清除剂来进行治疗[78,79]。据报道,在睾丸扭转解除后采用抗氧化剂别嘌呤醇、超氧化物歧化酶和过氧化氢酶等进行治疗可以显著保存睾丸的功能。其他的抗氧化剂、金属螯合剂以及Ca2+通道阻滞剂(例如维生素E、去铁胺和地尔硫等)也已被用于防治睾丸IRI。

采用地塞米松治疗可以显著减少生精细胞凋亡和睾丸白膜下静脉中的中性粒细胞黏附,糖皮质激素受体拮抗剂米非司酮也可以发挥同样的效应[80]

许多研究都表明,降低NO的水平可以减少组织的损伤。例如,采用能够抑制NO合成的N -单甲基L -精氨酸(L - NMMA)预处理的小鼠比对照组更少表现出病理损伤[81]。最近,包括伐地那非和银杏叶在内的其他化合物也已被证明与eNOS和iNOS这两种NO合成关键酶的减少有关[82]。作为NO供体前体的吗多明(MO)对大鼠睾丸IRI也具有保护作用[83]。MO的作用可能与其降低睾丸氧化应激的影响有关。

特殊类型睾丸扭转处理

1.新生儿睾丸扭转处理:关于新生儿急性睾丸扭转的治疗策略也存在争议。一些作者认为,由于新生儿的阴囊急症,如睾丸炎、附睾炎、嵌顿疝等不易与睾丸扭转相鉴别,尤其是嵌顿疝也有急诊手术的指征,否则会因肠管坏死而引起腹膜炎。此外,包括彩色多普勒超声在内的影像学检查在新生儿中也难于进行准确的鉴别诊断,因此,为了避免误诊及延误治疗,争取时间挽救睾丸,一旦怀疑或者不能除外睾丸扭转的阴囊急症均应积极行手术探查和睾丸固定术,以期能够最大限度地保留睾丸组织,切不可为了鉴别诊断而花费过多的时间。尤其对于双侧的睾丸扭转,更应积极采取手术治疗[84]。但是,在这种情况下,必须同时考虑手术对新生儿的风险和收益,包括麻醉的风险和睾丸丢失的风险。

由于新生儿睾丸扭转大多在宫内就已经发生,并且在出生后发现时多已坏死,因此,分娩时即发现的睾丸扭转通常是不可挽救的。有鉴于此,有学者认为,不提倡急诊进行探查手术。如果扭转是在分娩时和出生后1个月内被发现,偶尔也有机会通过急诊探查手术来挽救新生儿的睾丸扭转[85]。其他有作者主张,对所有发生鞘膜内睾丸扭转的新生儿,特别是因一侧睾丸梗死已行切除者,均应施行对侧睾丸的急诊探查和固定术,以减少他们以后因为对侧睾丸发生扭转而导致无睾症的风险[86]。鉴于隐睾更容易发生睾丸扭转,对2岁以内的隐睾患儿应行睾丸下降固定术,以尽量减少发生扭转的危险。

2.青春期睾丸扭转处理:对于青春期突发的睾丸肿痛,除非能够证明是由其他疾病引起,否则都应该优先考虑睾丸扭转的可能。即使一时诊断难以明确,一般也主张应及早行手术探查。这样既可明确诊断,又可及时手术治疗,以保护和挽救睾丸。即使在探查时发现是其他类型的阴囊急症,例如急性附睾-睾丸炎,手术切开引流的疗效也优于非手术治疗。手术方式一般采用鞘膜翻转固定法或隐睾固定法。

3.睾丸附件扭转处理:对睾丸附件扭转与睾丸扭转进行准确的鉴别诊断是选择治疗方法的关键。由于两者的临床表现相似,虽可借助彩色多普勒超声等影像学检查,但两者的鉴别诊断仍有一定的困难。

目前,对睾丸附件扭转的治疗方案也存在着积极手术治疗与保守治疗的争议。多数学者主张保守治疗[87,88],理由如下:

  1. 该病为自限性疾病,睾丸附件不具有生理功能,在保守治疗过程中可自愈或仅引起轻度附睾炎,并无明显的不良后果;
  2. 阴囊疼痛程度较轻,多可忍受或仅需要使用镇痛药物治疗;
  3. 家长对手术多有顾虑。

少数赞成积极手术治疗的学者认为[89]

  1. 坏死的睾丸附件组织可能引起鞘膜腔内炎症,刺激睾丸鞘膜导致鞘膜积液,使鞘膜腔内压力增高,从而影响正常睾丸血供,并有可能对远期睾丸、附睾的功能造成不利影响;
  2. 及早引流睾丸鞘膜腔内的炎性渗液,既可在术后即刻缓解临床症状,还可缩短病程;
  3. 儿童对体检多不能满意配合,手术可杜绝睾丸扭转的误诊,并能及时采取睾丸固定手术以挽救睾丸。另外,在临床选择性睾丸固定手术中,如发现有睾丸附件存在,应积极在术中予以切除。

一般在治疗前,首先应该依据病史、症状、体征并且结合彩色多普勒超声检查的结果进行明确诊断。对于不能明确诊断、发病时间在24小时以内的患者,应积极手术治疗,一方面可以排除睾丸扭转的可能,另一方面可以缓解进行性加重的疼痛症状。对于发病时间超过24小时的患者,在明确睾丸血供良好的前提下,可以采取保守治疗。采取保守治疗的依据包括:

  1. 睾丸扭转超过24小时多无法成活;
  2. 炎性渗出多在36~48小时到达高峰,疼痛在此时已可耐受;
  3. 发病24小时后切口感染率显著增高。在治疗中应积极使用抗生素,以预防睾丸炎、附睾炎等并发症。

写在最后

睾丸扭转是一种泌尿男科的急症。任何原因导致就医延迟、漏诊、误诊以及治疗延误都可能导致患侧睾丸结构和功能损害的不良后果,还可能对对侧睾丸产生不利影响,因此,需要引起大众、全科医生,尤其是泌尿外科医生的高度重视。

应积极进行相关的卫生宣教,提高公众对本病的了解和重视。医务工作者在接诊阴囊疼痛病例的过程中首先应提高对本病的警惕性,并且通过仔细询问相关病史,认真进行体格检查,运用彩色多普勒超声,必要时结合同位素扫描或(和)CT、MRI等影像学检查进行积极、准确的诊断和鉴别诊断。

一旦睾丸扭转的诊断明确或者不能排除怀疑时,均应尽早根据情况选择手法复位或者手术探查,以便明确诊断和及时进行扭转复位以及睾丸固定术。对丧失活力的睾丸应行手术切除,并行对侧睾丸固定术,对于有效保护患者的生育能力具有重要的意义。

引用请注明出处:https://www.ablman.com/doc/915.html

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